УТКИР КОРОНАР СИНДРОМ
Юрак ишемик касалликлари клиник кўринишлари стабил стенокардия, миокард инфаркти, миокард инфарктидан кейинги кардиосклероз аритмиялари, юрак етишмовчилиги ва тўсатдан ўлим ҳисобланади.
Ўткир коронар (ишемик) синдром юрак ишемик касаллиги (ЮИК)нинг турларидан бўлиб юрак фаолиятини юрак тож артериялари тромбози билан боғлиқ кенг қамровли бузилиши билан кечадиган касалликдир. Агар тромб томир ичини қисман беркитса (окклюзия) миокард некрози ривожланмаслиги мумкин. Бу ҳолда жараён миокардни ўткинчи ишемияси ёки майда ўчоқли миокард инфаркти билан тугаши мумкин. Тромб қон томирини тўлиқ беркитса миокард деворини тўлиқ шикастлайдиган катта ўчоқли миокард инфаркти ривожланиши мумкин.
Баъзи беморларда миокард ишемияси ва унинг инфаркти ривожланиши билан боғлиқ юрак қоринчаси фибрилляция-си сабабли тўсатдан ўлим ривожланади.
Миокардга кислород етказилишининг ўткир ва ўрта ўткир бузилиши (камайиши) ва ўткир коронар синдром ривожланиши тромбоз, вазоконстрикция ва микроэмболия-га олиб келувчи атеросклеротик пилакчани ёрилиши билан боғлиқ.
Касаллик кўпинча катта ёшлиларда, қарияларда учрайди, аммо ҳозирги даврда 30-40 ёшлиларда ҳам тез-тез учраб туради.
Беморларни кўкрак қафасида, тўш суяги ортида пайдо бўлган ишемия билан боғлиқ ўзига хос кучли оғриқ безовта қилади. Оғриқ 15-20 минутдан кўпроқ давом этади, нитроглицерин дорисини қабул қилгандан кейин батамом йўқолмайди, босувчи, сиқувчи хусусиятга эга бўлиб, бўйинга, пастки жағга, иккала қўлга, чап ёки ўнг қўлга, кўкрак ости соҳасига тарқалиши мумкин. Баъзи беморларда, айниқса, катта ёшлиларда оғриқ кучли бўлмай, кўпинча ҳансираш, ҳолсизлик, ҳушдан кетиш кузатилади. Баъзан ўлим қўрқуви ва ваҳима пайдо бўлади. Жисмоний зўриққанда, қаттиқ ҳаяжонланганда оғриқ пайдо бўлиши ёки куча-йиши мумкин.
Баъзида беморлар нохушлик сезади, терилари оқаради, совуқ тер қоплайди, тили, лаби, бармоқ учлари кўкаради, ҳансираш пайдо бўлади, оёқ-қўллари, айниқса қўл кафтлари бармоқлари кичик қон томирларида қон айланиши камайиши сабабли совийди, артериал қон босими пасаяди.
Юрак ишемик касаллиги кечишида қайталанишининг бир неча хил клиник вариантлари фарқланади: тинч ҳолатда чўзилган (>20 минут) ангиноз оғриқ, биринчи марта пайдо бўлган оғир стенокардия (Канада юрак-томир касалликлари таснифига кўра III синф), мавжуд бўлган стабил стенокардия стабиллигининг бузилиши (авж олиб борадиган стенокардия). Чўзилиб кечувчи оғриқ хуружлари 80 фоиз беморларда, биринчи марта пайдо бўлган оғир ёки авж олиб борадиган стенокардия 20 фоиз беморларда аниқланади. Ўткир коронар синд-ромнинг атипик кўринишлари, айниқса, ёшларда (25-40 ёш) ва қарияларда (75 ёшдан юқори), қандли диабет касаллигида, аёлларда учраб туради. Ностабил стенокардиянинг атипик кўринишлари тинч ҳолатда пайдо бўладиган оғриқни, эпигастрал соҳада бўладиган оғриқни, ҳазм қилишнинг бузилишларини, кўкрак қафасидаги санчиқли оғриқни, плевра касаллигига хос оғриқни, ҳансирашнинг кучайишини ўз ичига олади. Бемор умумий текширилганда, кўкрак қафаси кўрилганда, пальпация қилинганда, аускультация-да, юрак қисқариш сонлари ўлчанганда ўзгаришлар топилмайди.
Ностабил стенокардияда ЭКГда ST сегментининг икки ва ундан кўпроқ қўшни йўналишларда депрессияси ёки элевацияси, Т тишининг инверсияси ёки манфий бўлиши ёки уларнинг биргаликда ўзгариши бўлиши мумкин. Баъзида ишемия хуружларида Гис тутами оёқчаларининг ўткинчи блокадалари кузатилади. ЭКГда ST сегментининг кўтарилиши коронар окклю-зия сабаб миокард ишемияси борлигини кўрсатади. ST сегменти барқарор кўтарилиши ривожланаётган миокард инфарктига хосдир. ST сегментининг ўткинчи кўтарилиши ўткир коронар синдром ва айниқса, Принцметал стенокардиясида учрайди. Кўкрак қафасида қайталанган оғриқ эпизодлари бор вақтда ST сегменти ўзгаришларини аниқлаш (ёки инкор этиш) ёки оғриқсиз (соқов) ишемияни аниқлаш учун ST сегменти ҳолатини кўп каналли ЭКГ аппаратида мониторлаш мақсадга мувофиқдир.
Инфарктга хос белгилар бор беморларда ЭКГ ўзгармаган, меъёрида бўлиши ўткир коронар синдром борлигини инкор қилолмайди.
Некрознинг биохимик маркерлари бўлган тропонин Т ва I нинг хуруждан 3-6 соатдан кейин пайдо бўлиши ва миқдорининг ошиши, креатининкиназа (КК)нинг МВ фракциясининг хуруждан 4 соат ўтгандан сўнг ошиши ЎКСнинг миокард инфарктига трансформация бўлганлигини кўрсатади.
Бемор касаллик белгилари пайдо бўлганда энг аввал умум-амалиёт (оила), поликлиника ёки тез ёрдам (биринчи босқичи) шифокорига мурожаат қилади. Даволашнинг бу босқичида беморни тўлиқ текшириш учун имкониятлар бўлмайди. Шуни назарда тутиб халқаро ва миллий кардиологлар ассоциациялари ЎКСга шубҳа қилинганда беморларни даволаш ва кузатиш стандартларини ишлаб чиқишган.
Биринчи босқич ва интенсив даволаш блоки шифокорлари касалликнинг клиник белгилари ва ЭКГдаги ўзгаришларини ҳисобга олган ҳолда, имконият борича тез ЎКС (ST сегментини "элевацияси" билан ёки ST сегментини "элевациясисиз") ташҳисни аниқлаш лозим. Ташҳис қўйилган вақтдан бошлаб стандарт даво қуйидаги тартиб бўйича ўтказилади.
Юрак соҳасидаги оғриқ узоқ (6-10 соат) давом этган бўлса, бемор текширилиб, ЭКГ олинади. ЭКГда ST сегменти элевацияси бўлмаса шифохонага ётқизилиб вена ичига томчилаб гепарин (антикоагулянт) ёки тери остига кичик молекулали гепаринлар юборилади. Ўткир коронар синдромда қон ивиш тизими фаоллашиб тромбин ҳосил бўлишининг кучайганини ҳисобга олиб тромбиннинг фаоллигини пасайтирадиган антикоагулянт фракцияланмаган гепарин юборилади. Гепарин тромбинга кофактор антитромбин III орқали таъсир кўрсатиб, фаоллигини пасайтиради. Гепаринни бир қисми қон плазмаси оқсиллари билан боғланади. Кичик молекулали гепаринлар эноксапарин (клексан), дальтепарин, надропарин тери остига кунига 1-2 маҳал юборилади. Қон плазмаси оқсили билан камроқ боғланади. Лаборатор назорат шарт эмас.
Антитромботик таъсир ўтказиш учун қарши кўрсатмалар бўлмаса аспирин ичишга берилади. Аспирин тромбоцитларнинг циклооксигеназа (ЦОГ)сини қайтмас боғлаб тромбоцитлар фаоллашганда ажратиладиган агрегация индуктори, кучли вазоконстриктор тромбоксан А2 ҳосил бўлишини камайтиради. Бета-блокаторлар, нитратлар, анальгетиклар тайинланади. ЭКГ, ҚБ, юрак қисқариш сони мониторинг қилинади. Инвазив даволаш усулига кўрсатма бор йўқлиги ҳал қилинади. Некрознинг биохимик маркерлари текширилади.
Беморларда аспиринга қарши кўрсатмалар бўлса тромбоцитларнинг пурин рецепторларини АДФ индукцирланган фаоллигини блокада қилувчи клопидрогель (плавикс) қўлланилади. Антитромбоцитар дорилардан тромбоцитларнинг IIb/IIIa рецепторлари ингибиторлари абсиксимаб, тирофибан, эптифибатид, ламифибан, ЭКГда ST сегменти кўтарилмаган ЎКСда қўлланилиши мумкин.
ЎКСда ЭКГда ST сегменти кўтарилиши коронар артерия тромб билан тўлиқ окклюзия бўлганда учрайди. Бу ҳолда даволашнинг асосий мақсади коронар артерияда қон айланишини шошилинч равишда тиклашга қаратилади. Миокард ишемияси ўчоғида қон томирини беркитган тромбни иложи борича тез ферментатив парчалаш лозим бўлади.
Тромболизис ўтказилиши билан касаллик бошлангандан ўтган вақт ораси қанча кам бўлса (1-2 соат), даволаш натижаси шунча яхши бўлади. Шу мақсадда стрептокиназа (СК) ва плазминогенни ҳужайра активатори ферментлари (альтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза) венага томчилаб юборилади. Тромболитиклар, плазминогенни ҳужайра активаторлари билан бир вақтда гепарин (кичик молекулали гепарин) ва аспирин берилади. Аспирин клопидрогель (плавикс) билан бирга берилса, даволаш натижаси яхшиланади, ўлим ҳоллари камаяди. Бета-блокаторлар, нитратлар, анальгетиклар қўлланилади, ЭКГ, ҚБ, юракнинг қисқариш сони мониторинг қилинади. Некрознинг биохимик маркерлари аниқланади.
Ўткир коронар синдромга вақтида ташҳис қўйилиб, тўлиқ даволанса стабил зўриқиш стенокардиясини III-IV синфига ёки майда ўчоқли миокард инфарктига трансформация бўлади.
Ўткир коронар синдромни шифохонагача даволаш.
Касалликнинг биринчи дақиқалари ва соатларида, яъни шифохонагача бўлган босқичда кўрсатиладиган шошилинч ёрдамнинг ҳажми ва мослиги касаллик оқибатини аниқлайди. Худди шу даврда ўлим кўрсаткичлари энг юқори бўлади. Даволаш оғриқ синд-ромини тўхтатиш йўли билан некроз жойини чегаралаш, коронар қон оқимини тиклаш, юрак ишини ва миокардни кислородга бўлган эҳтиёжини камайтириш, содир бўлиши мумкин бўлган асоратларни олдини олиш ва даволашга қаратилган.
Даволашни тромболитик дориларни реперфузия йўли билан қўллаб, қанча тез ўтказилса, шунча натижа яхши бўлади.
Ўткир коронар синдромда оғриқ синдромини тўхтатиш учун тил остига (сублингвал) ёки 0,4 мг аэрозолда нитрог-лицерин (ҳар 5 дақиқада 3 мар-та) берилади. Агар нитроглицерин оғриқни тўхтатмаса наркотик анальгетиклар қўлланилади. Нитроглицерин – спрей аэрозоли стенокардия хуружини тез тўхтатади. Нитроглицерин – спрей аэрозоли дозаси аниқ, ишлатиш учун қулай, махсус мослама идишда узоқ вақт яхши сақланади. 3 йилгача қўлланса бўлади, парентерал қабул қилинган хиллари билан бир хил натижа беради, нохуш таъсирлари кам, бемор билан мулоқот қилиш қийин бўлган ва бемор бехуш бўлган ҳолларда ҳам қўлланилиши мумкин. Дорининг таблетка хили секин сўрилади, уни ҳам беморларда қўллаш мумкин.
Нитроглицерин вена ичига инфузия йўли билан юборилганда нохуш таъсирлари кўпроқ учрайди. Шу сабабли, шифохонагача бўлган даврда аэрозол нитроглицеринни ишлатиш мақсадга мувофиқдир.
Ўткир ШАРАПОВ,
тиббиёт фанлари доктори, Тошкент Педиатрия тиббиёт институти Госпитал терапия кафедраси профессори.
Касалликлар
Cтраница : УТКИР КОРОНАР СИНДРОМ 
