Профилактика атеросклероза
Профессор Д.М. Аронов
ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ, Москва
Профилактические и лечебные мероприятия, направленные против атеросклероза и связанных с ним болезней, осуществляются в рамках первичной и вторичной профилактики. Если под первичной профилактикой понимают комплекс мер, препятствующих развитию и прогрессированию атеросклероза, то под вторичной профилактикой подразумевают мероприятия, предпринимаемые с целью торможения прогрессирования болезни и обратного развития имеющегося атеросклеротического процесса в венечных и иных артериях у лиц уже страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС).
Факторы риска атеросклеротических заболеваний
Вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений усиливается по мере увеличения числа и выраженности факторов риска, к которым относятся:
• принадлежность к более старшим возрастным группам;
• период постменопаузы для лиц женского пола;
• курение;
• наличие артериальной гипертонии (АД>140/90 мм рт.ст.);
• недостаточная физическая активность (отсутствие активных физических упражнений, по крайней мере 3 раза в неделю по 30 мин);
• избыточная масса тела (превышение на 20% от идеальной);
• семейная предрасположенность к ИБС (наличие у одного, обоих родителей и/или у братьев и сестер случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта в возрасте до 55 лет);
• наличие хронических заболеваний, ведущих ко вторичной дислипидемии:
а) сахарный диабет I и II типа;
б) нефротический синдром;
в) хроническая почечная недостаточность;
г) гипотиреоидизм.
Первичная профилактика атеросклеротических заболеваний у населения подразумевает комплекс государственных мер, направленных на предупреждение атеросклероза сосудов жизненно важных органов и осложнений с помощью немедикаментозных методов борьбы с факторами риска (артериальной гипертонией, курением, гипер- и дислипидемией, избыточной массой тела, гиподинамией) и медикаментозных средств. К последним относятся липиднормализующие средства.
Исследования по первичной профилактике атеросклероза
К настоящему времени накоплен определенный опыт в организации и проведении крупных проектов по первичной профилактике.
The Oslo Study
В 1981 г. были опубликованы результаты так называемого The Oslo Study. Исследование было посвящено изучению вопроса о возможности осуществления первичной профилактики ИБС с помощью антиатеросклеротической диеты и прекращения курения. Программа исследования осуществлялась, начиная с 1972 г. в городе Осло (Норвегия). Из 16202 практически здоровых мужчин 40-49 лет были отобраны 1232 человека с высоким риском ИБС, но с нормальным уровнем АД. Критериями включения в исследование являлись:
1) гиперхолестеринемия в пределах 7,5-9,8 ммоль/л;
2) высокий коронарный риск - верхняя квартиль распределения (по уровню холестерина крови, курению и уровню АД);
3) уровень систолического АД ниже 150 мм рт.ст.
Отобранные мужчины были рандомизированы в группу вмешательства (снижение уровня холестерина крови с помощью диеты и прекращения курения) и контрольную группу.
Особое значение придавалось оценке фактического питания лиц группы вмешательства, обучению их антиатеросклеротической диете и контролю за ее соблюдением. Следует отметить, что лица, попавшие в группу вмешательства, исключительно тщательно соблюдали рекомендованную диету, о чем свидетельствует табл.1. Суточный рацион больных на 4-м году наблюдения можно назвать идеальным: он соответствовал всем рекомендациям по антиатеросклеротическому питанию.
Общий калораж пищи чуть более 2000, что является слегка гипокалорийным для мужчин среднего возраста с умеренной физической нагрузкой. Жиры в общем рационе составляли всего 27%, соотношение различных жирных кислот - просто идеальное (ПНЖК/НЖК = 1,01), а потребление холестерина - менее 300 мг (289 г/день).
Питание лиц контрольной группы резко отличалось от питания лиц группы вмешательства. Многими параметрами оно удивительно напоминает наше питание. Как характерно и для нас, жиры занимали 44,1% от общего калоража, суточное потребление холестерина значительно превышало физиологическую норму (527 мг/день), отношение ПНЖК/НЖК - 0,39 говорило о 2,5-кратном преобладании насыщенных жирных кислот.
Вмешательство по отучению от курения состояло из бесед о вреде курения и необходимости его прекращения (беседы происходили в присутствии жены исследуемого).
Наблюдение за включенными в исследование людьми длилось 5 лет. За 5 лет от исследования отказался 1 человек из контрольной группы и 9 человек из группы вмешательства. Как видно на рис.1, в течение 5 лет наблюдения в группе вмешательства значительно снизился уровень холестеринемии, хотя он все же значительно превышал верхнюю границу нормы, значительно уменьшилось среднее число выкуриваемых сигарет (прекратили курить 25% лиц группы вмешательства).
В табл. 2 представлены данные о летальности и других происшествиях в сравниваемых группах. В контрольной группе в расчете на 1000 человек произошло 57 фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и внезапных смертей, в группе вмешательства их число было значительно меньше - 31 (разница 45,6%; р 269 мг/дл) и менее выраженной (189 мг/дл) и менее выраженным. Следует, однако, указать, что правастатин был эффективнее при наличии более выраженной гиперлипидемии (снижение риска у них было больше на 10%). Эффективность лечения была одинаковой при разной степени гипертриглицеридемий и гипо-a-холестеринемий.
AFCAPS/TEX CAPS
В ноябре 1997 г. на 70-м Конгрессе Американской Ассоциации кардиологов были представлены результаты крупного исследования AFCAPS/TEX CAPS, выполенного Техасским Университетом. Исследование посвящено первичной профилактике ИБС среди мужчин и женщин 45-73 лет с умеренно увеличенным содержанием холестерина в крови, без клинических проявлений ИБС. Всего под наблюдением находилось 6605 человек, рандомизированных в две равноценные группы - лечение ловастатином (20-40 мг/день) и плацебо. Срок лечения и наблюдения составил 5 лет. Было показано, что под влиянием лечения ловастатином уровень общего холестерина крови снизился на 18,4%, ХС ЛПНП - на 25%, триглицеридов - на 15%, а также произошло увеличение концентрации в крови ХС ЛПВП на 6%. За время лечения частота первого коронарного инцидента (внезапная смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) в группе вмешательства снизилась на 36% (р>>
Таблица 2 >>>
Таблица 3 >>>
Рис.1. Динамика содержания холестерина в крови и частота курения у больных группы вмешательства (основная) и контроля в The Oslo Study.а - содержание холестерина в крови больных за период наблюдения; б - динамика частоты выкуриваемых сигарет в основной и контрольной группах за период наблюдения. >>>
Рис.2. Кумулятивные кривые, показывающие процент коронарной смерти и определенного нефатального инфаркта миокарда в Западно-Шотланском исследовании. >>>
Рис. 3. Кривые Каплана-Мейера, указывающие частоту различных клинических происшествий у больных контрольной и основной групп в западно-шотланском исследовании. >>>
Вторичная профилактика атеросклероза носит индивидуальный и комплексный характер
Вторичная профилактика атеросклероза с применением маргарина, обогащенного линоленовой кислотой, является достаточно эффективной
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Кардиология
Cтраница : Профилактика атеросклероза 
