Бесплодие андрологические аспекты
Одной из ключевых проблем урологии является мужское бесплодие. За последние годы нарушение репродуктивной функции мужчин, состоящих в бесплодном браке, приобрело особую медицин?скую и социальную значимость. Демографические показатели в России и многих странах мира свиде?тельствуют об увеличении частоты инфертильного состояния мужчин, достигающей 30-50%.. Причины мужского бесплодия — разнообразные патологические процессы в организме, оказываю?щие отрицательное воздействие на эндокринные органы и непосредственно на половые железы, приводя к дистрофическим изменениям в семен?ных канальцах, интерстициальной ткани яичка и способствуя патозооспермии. Полиэтиологичность мужского бесплодия, сложность его разви?тия, функциональная взаимосвязь мужских поло?вых желез со всеми системами и органами создают большие трудности в разработке адекватных мето?дов лечения нарушений сперматогенеза. Низкая эффективность терапии обусловлена также недо?статком знаний о репродуктивной функции муж?чин и отсутствием достаточного количества квали?фицированных врачей-урологов, занимающихся проблемой мужского бесплодия.
В связи с этим, вопросы раннего выявления, ка?чественной диагностики, комплексного лечения и профилактики заболеваний мужских половых ор?ганов стали актуальной медицинской темой.
Мужское бесплодие — это болезнь, обусловлен?ная нарушением репродуктивной системы муж?чин, а том числе генеративной и копулятивной функций. В МКБ-10 мужское бесплодие включено в класс XIV под № 46.
Причины мужского бесплодия
Анализ литературы показал, что причины, при?водящие к нарушению сперматогенеза, целесообраз?но разделять на основные, встречающиеся наиболее часто, и дополнительные, имеющие самостоятель?ное значение или сочетающиеся с основными.
Основными причинами мужского бесплодия являются:
варикоцеле;
инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;
патозооспермия неустановленной этиологии;
изолированные патологические изменения семенной жидкости;
иммунологические нарушения;
врожденные аномалии (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия и др.);
системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, эпидемический паротит, осложненный орхитом, и др.);
хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, операции на мочевом пузыре, симпатэктомия и др.;
отдельные виды лечения: противоопухолевая лучевая, гормоно- и химиотерапия, применение некоторых психотропных средств, гипотензивных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др.;
сексуально-эякуляторные нарушения;
обструктивная азооспермия;
некрозооспермия;
эндокринные заболевания и расстройства (гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерондефицитные состояния).
К дополнительным причинам мужского бес?плодия относятся:
привычные интоксикации (злоупотребление алкоголем и никотином);
профессиональные вредности (контакт с органическими и неорганическими веществами, воздействие ионизирующей радиации);
тепловой фактор (работа в условиях высоких и низких температур, длительное лихорадочное состояние с повышением температуры тела больше 38°С);
травмы мошонки;
психологические травмы;
алиментарный фактор.
Проведенный в НЦАГиП РАМН анализ струк?туры мужского бесплодия (п=2785) показал, что основными его причинами являются инфекции половых органов (22,1%), варикоцеле (14,9%), эндокринная патология (14,8%) и идиопатиче-ская олиго-, астено- и тератозооспермия (22,8%). Другие факторы, такие как обструктивная азо?оспермия, генетические и ятрогенные, встреча?лись относительно редко (2,9%, 2,8% и 1,9% со?ответственно). Сочетание двух и более факторов бесплодия выявлено в 31,7% случаев.
Многообразие причин мужского бесплодия и разнообразие клинических проявлений обусло?вливают трудности его классификации. Большин?ство клиницистов различают:
секреторное бесплодие, обусловленное врожденной и приобретенной патологией;
экскреторное бесплодие, связанное с нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям;
сочетанное бесплодие, когда секреторная недостаточность половых желез сочетается с обструктивными процессами, иммунологическими нарушениями или воспалением;
иммунологическое бесплодие;
относительное бесплодие.
Имеются работы, в которых для удобства ори?ентации в причинах мужского бесплодия по отно?шению к основному органу репродуктивной систе?мы — яичку — причины систематезированы как претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные.
Диагностика
Высокая частота и разнообразие причин муж?ского бесплодия требуют проведения диагностики у каждого пациента по специально разработанному протоколу (алгоритму), независимо от показателей его репродуктивной функции в анамнезе. Клиническое обследование:
первичный опрос (сбор анамнеза);
общемедицинское обследование;
урогенитальное обследование;
консультирование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).
Лабораторно-инструментальные исследования:
спермограмма;
определение антиспермальных антител (АсАт);
MAR-тест;
определение уровня генерации свободных радикалов;
цитологическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков;
исследование на наличие инфекционных заболеваний: хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса;
бактериологический анализ спермы;
УЗИ органов малого таза;
УЗИ щитовидной железы;
термография органов мошонки (дистанционная или контактная);
определение гормонального профиля: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона, тестостерона, пролактина, эстрадиола, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин), а также антител к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину;
медико-генетическое исследование;
рентгенологические исследования (исследование черепа, почечная флебография);
компьютерная томография;
· тестикулярная биопсия.
Среди лабораторных методов диагностики важ?нейшим для определения функционального со?стояния половых желез и плодовитости мужчин является исследование спермы. Нормальные пока?затели для ее оценки приведены в таблице 1 [27].
Подвижность сперматозоидов оценивают по четырем категориям:
а — быстрое линейное прогрессивное движение;
b — медленное линейное и нелинейное прогрес?сивное движение;
с — отсутствие прогрессивного движения или движение на месте;
d — сперматозоиды неподвижны.
Особого внимания среди инвазивных методов диагностики заслуживает тестикулярная био?псия. Она является завершающим исследованием и выполняется при идиопатической азооспермии.
Диагностика, лечение, профилактика
Таблица 1. Нормальные показатели фертильности спермы
Характеристика сперматозоидов
Концентрация >20,0?106/мл
Подвижность
>25% категории «а» или >50% категории «а» + «Ь»
Морфология
>30% нормальных форм
Жизнеспособность
>50% живых сперматозоидов
Агглютинация
отсутствует
MAR-тест
2,0 мл
рН
7,2-7,8
Вид и вязкость
нормальные
Время разжижения
20
10-20
10
Концентрация сперматозоидов млнмл
> 20
10-20
10
Число подвижных форм % >50
> 50
40-50
40
Скорость прямолинейного движения при t=20 С мкмс
> 25
20-25
20
Число морфологически нормальных сперматозоидов, %
> 30
25-30
20
При обструктивной азооспермии и других тяжелых органических поражениях репродуктивной системы мужчин возможно применение в программе ИКСИ сперматозоидов из ткани придатка яичка (МЕЗА) и ткани яичка (ТЕЗА), а также сперматид поздней стадии дифференцировки [10]. Метод ИКСИ стал в последние годы более предпочтительным, чем другие виды терапии мужского бесплодия, а в некоторых случаях — единственным. Однако несмотря на доказанную эффективность данного метода, приведшего к рождению нескольких тысяч детей во всем мире, данные об его абсолютной безопасности и величине риска пороков развития противоречивы [2].
Таким образом, с помощью ВРТ могут быть эффективно преодолены практически все известные формы мужского и женского бесплодия. Кроме того, благодаря успехам применения этих методов удалось достичь значительных результатов в фундаментальных исследованиях человеческих гамет и эмбрионов.
В заключение следует отметить, что успех терапии бесплодия в браке зависит от тщательности обследования супругов и точности установленного диагноза, при этом важна совместная работа врачей, обследующих каждого из супругов. Стимуляцию сперматогенеза и овуляции рекомендуется выполнять с учетом времени действия препаратов и оптимальных сроков совпадения улучшения сперматогенеза и овуляции. При отсутствии эффекта от консервативного и хирургического лечения альтернативой служит применение ВРТ.
Профилактика мужского бесплодия заключается в раннем выявлении аномалий развития половой системы, в лечении и предупреждении заболеваний, влияющих на фертильность.
Статью подготовил врач уролог-андролог, сексопатолог Давидъян Валерий Арцикович. Ведет прием в клинике м.Сухаревская т. 207-04-63, 632-93-64
МедЦентрСервис
Сеть лицензированных клиник с 1995 года.
792-42-42 (круглосуточно).
http://www.medcentr.ru
Андрология
Реклама на сайте